病历书写规范（医院管理制度）

病历是医生诊疗过程中对病情的详细记录，直接反映医生的专业素养和医院的管理质量。作为具有法律效力的医疗文书，规范的病历书写对保障医疗安全至关重要。为提升医疗质量，现制定以下病历书写规范：

经管医生需在患者入院24小时内完成病历书写。实习医师书写的病历必须经过带教医师审核修改并签名后才能归档，带教医师对病历质量负责。进修人员需通过科室考核，经医务科批准后方可独立书写病历。

病历必须使用钢笔书写，内容要求完整准确、条理清晰、字迹工整。禁止随意涂改、倒填日期或剪贴内容。医生签名需完整，避免使用不规范缩写和简化字。

病历格式需符合省级病历书写规范。住院医师工作未满三年者需书写完整病历，高年资住院医师可书写简明病历。

书写病历时需特别注意：患者基本信息要填写完整，住址需具体到村组；主诉与初步诊断要相符；现病史要详细记录症状特点及发展过程；既往史需包含预防接种和过敏史；个人史、婚育史等不可遗漏；家族史要记录两代亲属健康状况。

体格检查要全面，包括步态、体位等一般状况，各系统检查要规范。专科病历需突出专科特点。诊断要明确具体，避免用症状代替疾病名称。

首次病程记录需包含病史特点、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。病程记录要及时完整，危重患者随时记录，术后患者前三天每日记录。上级医师查房记录要体现诊疗思路。

检查报告单要按时间顺序粘贴并标注检查项目。主治医师以上职称者书写的病历可简化查房记录，但需保留主任医师查房意见。

医务科将定期检查病历质量。未按时完成病历者将影响绩效考核。乙级病历需整改并处罚款，丙级病历将重写并加重处罚。年度内出现多份不合格病历者，将影响职称晋升和评优资格。

病历质量评分标准：90分以上为甲级，80-89分为乙级，80分以下为丙级。各科室要严格把关，确保病历书写规范达标。