先行支付申请书
先行支付申请人：蔡某省，男，1970年12月23日出生，汉族，湖北省人，住湖北某二小区80号，公民身份证号码：4210 *********23531X。
用人单位：湖北某某某有限公司（简称某某某），住所：湖北省某某某工业园区。法定代表人： 邵某某，董 事长。
工伤保险待遇：
1.工伤医疗费：6,000元；
2.停工留薪期工资：30,000元（5） ，000×6）元；
3.一次性伤残补助金：55,000（5,500×11）元；
4.一次性医疗补助金：84,478（84，478/12×12） ）元；
5.一次性就业补贴金：112,637（84478/12×16）元。
总计：288,115元。
先行支付理由 ：
2023年04月18日，申请人蔡某某与被申请人某某建立了真实的无固定期限劳动关系。2023年 05月03日，申请人蔡某某因工伤，经丧失劳动能力评定为工伤八级，停工留薪期满。
迄今为止，被用人单位某某某依然否认 与申请人蔡某某之间存在事实劳动关系，否认申请蔡某某是工伤，不支付申请人蔡某某工伤保险待遇。
追究《社会保险法》第四十一条 一名职工所在用人单位未征收工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”的规定，申请人蔡某某提出 先行支付工伤保险待遇申请。
以上先行支付工伤保险待遇申请，跪请核准！
此致
某某市工伤保险基金
申请人： （蔡某某）
2024年12月02日
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